健康信息承诺书(非在校生）
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姓 名 |
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身 份 证 号 |
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现居住地 |
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到达时间 |
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来校路线 |
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交通出行方式 |
汽车□ 火车□ 飞机□ 自驾□ |
车次、班次、航班号、中转信息及座位号 |
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本人承诺： 1.本人没有被诊断为新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例； 2.本人没有与新型冠状肺炎确诊病例或疑似病例密切接触； 3.本人过去14天没有与来自疫情重点地区人员有密切接触； 4.本人过去14天没有去过疫情重点地区； 5.本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察（附相关证明）； 6.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。 本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。 承诺人： 年 月 日 |
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说明:
1. 对隐瞒、谎报病情、旅居史、密切接触人员等信息，或者违反隔离、治疗有关规定，出入公共场所，参与人员聚集活动，故意传播疫情，危害公共安全的，依法按照以危险方法危害公共安全罪追究刑事责任。
2.拒绝执行卫生防疫机构依照《中华人民共和国传染病防治法》提出的预防、控制措施的人员，引起疫情传播或者有传播严重危险的，按照妨害传染病防治罪追究刑事责任。
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